As doenças infecciosas são uma das doenças comuns no pronto-socorro, e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica causada pela infecção é a alteração fisiopatológica mais fundamental na sepse. Devido à complexidade da resposta inflamatória sistêmica, não existem ferramentas ideais de diagnóstico, estratificação, prognóstico e opções de tratamento eficazes. Vários estudos demonstraram que a fisiopatologia da sepse precoce é funcional e reversível. Portanto, o diagnóstico e monitoramento precoce e preciso da sepse é um dos fatores decisivos para a melhoria do prognóstico. A procalcitonina (PCT) tem boa associação com infecção e sepse e tem sido recomendada para diagnóstico, estratificação, monitoramento do tratamento e avaliação prognóstica da sepse bacteriana.

1 Introdução ao PCT

1.1 Os principais efeitos biológicos da PCT

Não há uma conclusão clara sobre os efeitos biológicos da PCT, e os principais efeitos biológicos são: o papel dos fatores inflamatórios secundários, o papel das quimiocinas, efeitos antiinflamatórios e protetores.

1.2 Métodos de detecção e estabilidade de PCT

Atualmente, a PCT pode ser detectada por métodos semiquantitativos e quantitativos. Os métodos semiquantitativos incluem o teste do marcador de ouro coloidal e os métodos quantitativos incluem radioimunoensaio, imunofluorescência, sanduíche de anticorpo biespecífico imunoquimioluminescência detectar PCT

A PCT é muito estável em amostras de sangue e, quando o sangue é colocado à temperatura ambiente durante 24 horas após a colheita de sangue, a concentração em massa de PCT diminui apenas cerca de 12% e, se armazenado a 4 °C, apenas diminui em 6%. Congelamento, anticoagulantes, soro ou plasma, sangue arterial ou venoso têm pouco efeito nos resultados dos testes. Se o teste for necessário para armazenamento prolongado, a amostra de sangue precisa ser armazenada em temperatura baixa ou congelada.

1,3 valores normais de PCT e intervalos de referência

A concentração de massa plasmática de PCT em pessoas saudáveis ​​é inferior a 0,05 ng/ml. A concentração plasmática de procalcitonina em idosos, pacientes com doenças crônicas e menos de 10% das pessoas saudáveis ​​é superior a 0,05 ng/ml, até 0,1 ng/ml, mas geralmente não superior a 0,3 ng/ml. O valor de corte para o diagnóstico de PCT em pacientes com sepse é superior a 0,5 ng/ml, e a concentração de massa de PCT em pacientes com sepse grave e choque séptico varia entre 5~500 ng/ml. Muito poucos pacientes com infecção grave apresentam níveis plasmáticos de PCT acima de 1.000 ng/ml.

2 Recomendações sobre a aplicação clínica do monitoramento do nível de PCT no pronto-socorro de doenças infecciosas comuns

2.1 Infecções bacterianas

2.1.1 Infecções respiratórias

Os níveis de procalcitonina são mais elevados em pacientes com pneumonia bacteriana do que na pneumonia causada por vírus, patógenos atípicos (exceto Legionella) e tuberculose. No entanto, nem todos os pacientes com pneumonia bacteriana apresentam níveis elevados de procalcitonina, e cerca de 50% dos pacientes com pneumonia bacteriana apresentam procalcitonina < 0,5 ng/ml. PCT < 0,1 ng/ml em 28% dos pacientes com pneumonia bacteriana, portanto, uma procalcitonina normal ou levemente elevada não descarta pneumonia bacteriana.

Os níveis de PCT foram positivamente correlacionados com a gravidade da pneumonia. Um nível baixo de procalcitonina (<0,1 ng/m1) pode indicar pneumonia leve, um bom prognóstico ou pneumonia causada por uma pneumonia viral ou um patógeno atípico, e é um indicador de referência para não usar ou interromper antibióticos.

O monitoramento da tendência da procalcitonina pode ser usado como um meio de avaliar o efeito do tratamento com antibióticos, e um aumento persistente ou não diminuição da procalcitonina é um sinal de falha do tratamento.

2.1.2 Endocardite bacteriana

Os sintomas iniciais da endocardite bacteriana não são específicos, mas os níveis de procalcitonina podem estar elevados. A endocardite bacteriana deve ser considerada em pacientes com fatores de risco associados (por exemplo, doença cardíaca valvular, substituição pós-valvar, imunocomprometimento, uso de drogas intravenosas) e sintomas de infecção inespecífica se os níveis de procalcitonina estiverem elevados. Se a ecocardiografia (incluindo ETE ultrassonográfica transesofágica) for normal, a PCT deve ser repetida em breve. O valor de corte ideal para PCT no diagnóstico de endocardite é 2~3 ng/ml, enquanto o valor de corte de exclusão é 0,1~0,25 ng/ml.

2.1.3 Meningite bacteriana aguda

A procalcitonina para meningite bacteriana é geralmente superior a 0,5 ng/ml. A meningite viral e as infecções focais geralmente não são elevadas. Se PCT5 ng/ml for usado como ponto de corte diagnóstico, a sensibilidade e a especificidade para o diagnóstico de meningite bacteriana são de 94% e 100%.

2.1.4 Peritonite bacteriana

O estudo descobriu que o nível plasmático de procalcitonina estava significativamente aumentado na peritonite bacteriana, e o nível plasmático de procalcitonina na peritonite localizada (apendicite, colecistite, etc.) era apenas moderadamente ou não elevado. Pacientes com cirrose e ascite sem coinfecção apresentaram níveis normais de procalcitonina, e os níveis plasmáticos e de ascite aumentaram significativamente após a coinfecção.

2.2 Infecção viral

Nas doenças virais, a PCT não aumenta ou aumenta apenas ligeiramente, geralmente não excedendo 1~2 ng/ml. A sensibilidade e especificidade da PCT na identificação de doenças virais são superiores às dos marcadores tradicionais (como proteína C reativa, leucócitos, velocidade de hemossedimentação, etc.). Um estudo recente comparou a capacidade de uma variedade de biomarcadores para distinguir entre infecções bacterianas e virais, incluindo PCT, IL-1B, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-γ, sCD14, etc., e descobriram que a PCT tinha a melhor sensibilidade e especificidade para infecção bacteriana, com uma área sob a curva ROC de 0,952 para o diagnóstico de infecção bacteriana, e a mediana da PCT para infecção bacteriana neste estudo foi de 1,84 ng/ml. A PCT mediana para infecção viral foi de 0,05 ng/ml. A procalcitonina (PCT) é recomendada para auxiliar na determinação se o agente causador é bacteriano ou viral, para que a terapia anti-infecciosa empírica inicial possa ser direcionada.

3 Aplicação do monitoramento do nível de PCT na sepse

3.1 Para o teste de diagnóstico PCT e diagnóstico diferencial de sepse

Os níveis de procalcitonina foram significativamente mais elevados em pacientes com sepse do que em pacientes sem sepse, e aqueles com sepse bacteriana foram significativamente mais elevados do que aqueles com sepse não bacteriana. A procalcitonina elevada é altamente específica para sepse por infecção bacteriana, portanto pode ser usada como biomarcador para diagnosticar sepse e diferenciar infecção bacteriana grave. Se houver suspeita de sepse, recomenda-se procalcitonina imediata.

3.2 Avaliar a gravidade e progressão da sepse

Quando a concentração de PCT aumenta de 0,5 ng/ml para mais de 2 ng/ml, a incidência de infecção bacteriana grave ou sepse aumenta. No entanto, nos primeiros dias após disfunção hepática e renal grave ou cirurgia/trauma, a PCT de 0,5 a 2 ng/ml pode ser considerada normal. Níveis de PCT acima de 2 ng/ml ou mesmo superiores a 10 ng/ml estão associados a uma probabilidade muito alta (90%) de sepse, sepse grave ou choque séptico. Um nível elevado de procalcitonina indica uma resposta inflamatória sistêmica muito grave e um alto risco de morte, e antibióticos e outras terapias direcionadas devem ser iniciadas imediatamente.

Como a procalcitonina está correlacionada com a gravidade da sepse, o monitoramento dinâmico das tendências nos níveis de PCT pode determinar a progressão. Uma procalcitonina persistentemente elevada indica uma exacerbação da infecção ou falha do tratamento, e uma diminuição da procalcitonina pode ser considerada uma melhora na infecção e um tratamento bem-sucedido.